Sérénité

Vous le savez si vous avez déjà parcouru le blog, j’ai eu une longue période de découragement. En fait, elle est loin d’être terminée, mais disons que je passe outre.

Sérénité

Est ce que c’est l’âge, le gris qui commence à prendre le pas sur mes tempes ? Je ne saurais dire. Toujours est-il que je suis maintenant serein et que je lâche prise. Cela ne signifie pas que rien de m’énerve ou que tout va toujours bien. Mais je dépassionne généralement mon propos. Je me suis rendu compte que si je le vivais mieux, certains autour de moi en revanche le vivaient un peu plus mal. Oui, ça énerve encore plus, lorsqu’en face on a pas de réponse. Je laisse glisser.

Le chef d’agrès veut utiliser tel type de relevage alors que nous ne sommes pas d’accord ? Je le laisse faire en notant sur la feuille d’intervention et en lui notifiant mon refus et sa prise de responsabilité. Le patient ne dispose pas de son bilan à l’arrivée au bloc opératoire ? Je laisse le médecin arriver un quart d’heure plus tard et prendre comme un grand le téléphone. Ma journée se terminera à l’heure. Oui, un fonctionnaire.

L’essentiel sera au plaisir que je prendrais avec certains collègues, certains patients, certains médecins. Le côté « pervers » de la chose, c’est que j’hésite encore moins à dire leurs quatre vérités aux gens. Et vous savez quoi, ça ne se passe pas plus mal. C’est même encore mieux (de mon point de vue tout à fait subjectif).

Après, c’est sûr que si j’avais voulu faire « carrière »…

Allez, c’est bientôt Noël, fêtez bien des billets arrivent tranquilement

 

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Message Important

Free a récemment bloqué le blog en raison d’un nombre trop important de spams dans les commentaires. Vous ne les avez pas vus dans les fils de discussion dans la mesure où ils doivent systématiquement être approuvés.

Pour éviter un nouveau blocage du blog qui pourrait devenir définitif, je suis obligé de vous demander de vous inscrire obligatoirement pour que vous puissiez laisser des commentaires si vous le souhaitez.

Pour ne rien arranger, le nouveau modèle d blog pose quelques soucis d’édition.

La base de données de commentaires a également été totalement effacée. En conséquence j’ai malheureusement perdu tous vos commentaires et questions depuis la création du blog.

Ce désagrément a un avantage : le fait d’être inscrit vous informera automatiquement de la publication de nouveaux billets lorsque ce sera le cas. L’activité du blog étant de toute manière plutôt faible, cela vous évitera de passer pour rien.

A bientôt, quelques billets sont à venir

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Prêt à tout

On a coutume de dire qu’un des attraits du pré-hospitalier, c’est l’imprévu. Si cela fait toujours bien lorsqu’on répond à une caméra, c’est un lieu commun qui est faux. L’imprévu on aime pas ça. Ou en tout cas, ça ne doit pas nous surprendre.

 

Copyright en pied de Photo

 
Ce que certains pourraient considérer comme exceptionnel doit devenir, en SMUR, le quotidien. On sait d’ailleurs tous que dans une grande majorité des cas, ce sont des consultations de médecine générale à caractère d’urgence relative. Il y a de grands classiques, dont la douleur thoracique n’est pas des moindres.

 

Votre exception, notre quotidien

Prenons donc ce sujet consensuel ; la douleur thoracique. Chaque infirmier ayant un minimum de bouteille va pouvoir vous décrire ce qui va se passer dans la prise en charge. Le médecin réalise son interrogatoire, son examen, il cherche les antécédents va essayer de trouver un ancien ECG de référence… Pendant ce temps, l’infirmier réalise l’ECG, éventuellement les dérivations droites et postérieures en fonction de la situation, perfuse et peut souvent débuter le traitement immédiatement (le médecin ayant entre temps pris ses décisions thérapeutiques).

Dérivés nitrés, antiagrégants, antigoagulants, anti douleur, plus ou moins oxygène, plus ou moins bilan avec la pose de perf et roule ma poule vers la coronarographie et/ou le service de soins intensifs de cardiologie. C’est partout pareil à quelques options prêtes.

Le rituel qui permet de faire en sorte que tout cela se passe bien a lieu en amont. C’est la vérification du matériel. rébarbative pour ceux qui la pratiquent au long cours, elle est pourtant indispensable. Je mesure souvent le niveau de « blasitude » de mes collègues à la façon dont cette vérif est faite. Une vérif faite correctement c’est déjà une grande part du boulot à oublier. C’est d’ailleurs valable aussi bien au bloc opératoire le matin qu’au SMUR ou chez les pompiers.

 

La check list au bloc opératoire... au début de la journée et avant chaque intervention.

Mais il ne s’agit pas juste de compter les compresses et de savoir si les médicaments sont périmés. Bien sûr, c’est important, ne serais-ce que pour savoir d’emblée où chercher son matériel. Rien de moins professionnel que de vider toutes les poches du sac pour trouver le thermomètre…

Ce qui est encore plus important, c’est de savoir pourquoi on utilise tous ces médicaments, de se remémorer leur dosage, leur préparation, leurs contre indications et les éventuelles mesures spécifiques ou contre mesures. Je ne suis pas omniscient. Il me faut donc régulièrement me remettre en question au moindre doute. La dilution de l’adrénaline par exemple en pousse seringue. Elle est différente en SMUR et en réa. C’est quoi déjà ? Dans ce sac, la morphine est dans ce compartiment où est la Naloxone (son antidote) au fait ? Dans le kit d’intubation difficile, est ce qu’on a reçu les nouveaux dispositifs de trachéo ?

En se posant ces questions on découvre parfois des choses étonnantes. Presque tous les jours. Non, la vérif, ce n’est pas que compter les ampoules.

 

Se préparer à tout

Faire la vérif, c’est se préparer mentalement à pas mal de situations. Bien sûr on ne fait pas le sac en se disant « aujourd’hui, on va faire une désincarcération ». Mais à chaque élément sa place et son rôle. Prenons un exemple qui prêche en faveur de ma paroisse ; la classique intubation trachéale.

Tiens, d’ailleurs j’y associe le mot classique déjà. Ce geste ne devrait rien avoir d’exceptionnel. En effet, il s’agit de la routine pour n’importe quel infirmier anesthésiste. Le fait de pratiquer très régulièrement ce geste va nous faire entrer dans une sorte de routine. Une routine qui s’applique aussi aux vérifications et à la cascade de mesures à prendre en fonction des tuiles qui vont nous tomber sur la tête. Qu’un seul élément manque avant d’intuber et l’IADE aura le sentiment que quelque chose ne tourne pas rond et se refera une vérification mentale avant de mettre le tuyau. Ici, c’est l’aspiration qui va manquer là, c’est le mandrin qui ne sera pas prêt, ici encore, c’est l’Ephédrine qui manquera dans une situation où elle aura de grandes chances d’être utile.

A chaque tuile sa solution et un coup d’avance qui aura été vérifié ; Un mandrin d’Eschmann, un Fastrach, un kit de trachéo. Bien sûr mes collègues infirmiers ont également cette culture de la vérification. Mais elle ne peut englober l’ensemble d’une prise en charge de réanimation pré-hospitalière.

Une équipe surprise travaille dans l’improvisation. Etre surpris, c’est aussi s’exposer à l’un de ses synonymes ;la consternation, le saisissement, la stupeur. Autant de choses qui n’ont absolument pas leur place en SMUR. Ce n’est pas l’imprévu qui nous motive, mais les situations variées et potentielles qui peuvent se présenter. Et notre capacité à traiter cela en routine.

 

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Les nouveaux jouets

Depuis quelques temps, il y a plein de nouveau jouets au bloc opératoire. S’ajoutant au désormais classique Glidescope il y a d’autres variantes de vidéo laryngoscopes. C’est la grande mode et un marché juteux, pour peu que le chef de service ait apprécié la démonstration (ou une autre caractéristique) du VRP d’un labo quelconque.

En mode sarcastique, je m’amuse de ces nouveaux outils. Je les classe dans la catégorie « l’intubation pour les nuls ». Faisons un rapide tour d’horizon des GoPro du bloc opératoire.

 

Ça glisse Alice

Tout d’abord, le plus célèbre ; Le Glidescope. Il me semble que c’est le plus connu et le plus utilisé. Depuis qu’il a fait ses débuts, il n’a cessé d’évoluer. Tout d’abord à usage multiple, le système se décline aujourd’hui en versions à usage unique et en versions « portables ».

Lesquelles sont particulièrement appréciées en SMUR puisque certains s’imaginent que cela peut avantageusement remplacer un IADE par exemple. Ils oublient un peu les « à côté », mais passons, je digresse. Pour les versions aujourd’hui les plus répandues, ce sont des consommables jetables qui sont privilégiés. C’est bien plus rentable et cela rend le client captif, ce dernier étant convaincu par l’absence de filière de nettoyage / décontamination de son matériel (et puis on vire des gens au passage). On en arrive même à des machines qui sont « offertes » du moment qu’on commande ensuite les consommable. C’est une façon de faire tout à fait similaire aux glucomètres.

Glidescope

Le Glidescope est donc basiquement un laryngoscope auquel on a ajouté un éclairage et une caméra à fibre optique. La caméra se trouve sur la partie distale de la lame et elle affiche son image sur un écran déporté ou sur un moniteur en salle si elle y est branchée. Très pratique pour faire un petit cours sur le geste, en présence d’un public subjugué par tant de maîtrise avant gardiste. Petit raffinement, il faut utiliser un mandrin spécifique dans la sonde d’intubation pour que cette dernière prenne la forme optimale afin de toucher la cible (la glotte). Les médecins les plus compétents râlent contre ces mandrins et n’hésitent pas à les déformer pour « que ce soit mieux ». On en commande donc régulièrement pour ceux qui savent l’utiliser correctement et l’introduire dans les règles…

Malgré une lame relativement épaisse (elle s’est affinée sur les dernières versions), le système est très pratique pour les petites ouvertures de bouche et les patients suspects d’intubations difficiles. L’avoir à portée de main pour pallier à des difficultés imprévues peut aussi sauver la mise. Lorsque la colonne cervicale est immobilisée, le Glidescope permet également d’intuber en diminuant les risques de mouvements. Avec cet appareil, il ne faut en effet pas « charger » la langue ni appliquer de traction, même s’il faut parfois tout de même trouver sa place.

Le Glidescope a donc tout à fait sa place dans l’arsenal de prise en charge d’une intubation difficile prévue ou non. Mais il n’a pas que des avantages.

Le fait d’avoir le regard rivé sur un écran et non plus sur le patient expose à des lésions au niveau des dents et des lèvres. C’est mineur pour les lèvres (on accepte un hématome, si c’est pour respirer), c’est un peu plus embêtant si une dent se fait la malle au passage. Une fois encore à mettre en balance avec les bénéfices attendus…

Le geste est presque le même que pour une laryngoscopie classique, il faut toujours exposer en exerçant une traction vers l’avant et vers les jambes (pour schématiser).

Souriez vous êtes sur la photo

Le second bidule en vogue, c’est l’Ambu Pentax Airway scope. Appelé plus simplement « Pentax » par les intimes. Orange presque fluo, ce vidéolaryngoscope intègre directement un écran. Il serait donc bien pratique pour le pré hospitalier, puisqu’en plus on peut s’amuser à tourner l’écran presque dans tous les sens.

Grosso modo, même principe que pour tous les autres gagdets. Une caméra, une fibre optique, une lumière froide et bien sûr, bien sûr des consommables  qui coûtent un bras. Parce que le plastic médical c’est très cher…

En revanche le Pentax est très didactique pour montrer tout ce qu’il ne faut pas faire lors d’une intubation normale. Une fois la lame mise en place, il faut basculer l’ensemble exactement comme si on tirait une bière. Petite particularité également, on charge l’épiglotte. C’est à dire qu’au lieu de se placer dans le sillon juste au dessus, on va la prendre avec la lame. Ce n’est pas interdit (on le fait avec les lames droites en pédiatrie), mais ce n’est pas usuel.

Pentax

Après, comme la sonde est pré-montée directement sur le côté de la lame, il suffit de la pousser sous contrôle de la vue. Vous apprendrez d’ailleurs vite à lubrifier bien largement la sonde ainsi que le support en plastique. Sinon, c’est la croix et la bannière pour faire bouger le dispositif.

Le Pentax a une autre particularité rigollotte : dès que le voyant de piles faibles s’allume, c’est trop tard. Vous avez 10 secondes pour changer les piles ou intuber.

Personnellement, je reste au bon vieux mandrin d’Eischmann. Pas besoin d’énergie, malléable presque à loisir, et prêt en 5 secondes. Vieux con rétrograde ?

Présent !

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Quoi de neuf ?

Il semble que certains et certaines (surtout) aient encore échoué ici.

Je reste en effet très silencieux comme me l’a fait remarquer Patch

Il n’est pas exclu que je m’y remette un jour. Pour l’heure, même si beaucoup de choses se sont tassées, je suis toujours d’une humeur assez morose pour ce qui concerne mon métier. Je continue de l’exercer aussi bien en intra qu’en pré hospitalier, mais il est devenu presque alimentaire. J’ai d’autres activités qui me prennent beaucoup de temps et m’occupent l’esprit en m’éloignant précisément de mon quotidien.

Alors vous pensez bien que passer encore du temps devant mon clavier pour en parler…

Il y a bien des implications que les cadres m’ont demandé de creuser, mais j’ai également peu de foi dans les commissions qui me font naviguer dans les « hautes sphères ». Les dés sont pipés, j’en suis convaincu. Il suffira peut être d’une étincelle un jour.

En attendant je fais mon boulot du mieux possible. Je hausse les épaules lorsque je vois des trucs débiles. Ça me passe à des milles au dessus.

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